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臺灣臺北地方法院民事判決　98年度醫字第7號

51歲男子 訴外人仲向明 前於民國97年3月4日因心肌梗塞由萬芳醫院急診轉至被告馬偕醫院急診，由被告醫院心臟內科主治醫彭明正醫師當日施以冠狀動脈氣球導管擴張術並放置支架（下稱第一次手術），仲出院後以門診追蹤，俟至半年後再度發生冠狀動脈硬化，於同年9月22日由彭醫師收住入院，雖於同年月23日施以心導管手術（下稱第二次手術），惟術中發生冠狀動脈主支剝離，經緊急施以血管繞道手術，仲仍因心臟功能無法負荷，須以人工心肺葉克膜機維持生命，經被告醫院建議轉至臺大醫院接受心臟移植手術，仲乃於同年10月3日辦理出院轉至臺大醫院，惟於97年10月20日宣告不治。

病患發生心肌梗塞時，本得以 1. 血栓溶解性療法、2. 冠狀動脈氣球導管擴張暨支架放置術及 3. 冠狀動脈繞道手術為治療方式，惟彭醫師未詳盡告知施行手術可能的副作用和發生機率、對副作用可能的處理方式和其危險、其他替代可行方案，逕施以冠狀動脈氣球導管擴張術，致於第二次施行心導管手術時造成仲冠狀動脈主支剝離出血不良結果，其間顯然有因果關係，復因仲於施行第二次手術時，被告醫院並未備有可供進行緊急外科手術之空房，延宕病患急救時期導致病況加劇終至死亡，病患仲向明與被告醫院締結性質上屬委任契約之醫療契約，而彭醫師為被告醫院之履行輔助人，其有違反告知義務過失，被告醫院依民法第224條規定應與之負同一責任。原告林麗慧因此受有支出臺大醫院醫療費用新臺幣123,911元、殯葬費用749,189元損害，復與原告仲林秀蘭、仲之柔、仲之君受有精神上痛苦，向被告醫院各請求150萬元慰撫金，爰依民法第544條、第227條、第224條、第227-1條準用民法第192條至第195條及第197條規定提起本件訴訟。

原　　　告　仲林秀蘭
　　　　　　仲之柔
　　　　　　仲之君
兼上二人之
法定代理人　林麗慧
共　　　同
訴訟代理人　李聖隆律師
被　　　告　財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念醫院
法定代理人　蔡正河
訴訟代理人　劉紀翔律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國100年1月26日言詞辯論終結，判決如下：

主 文
被告應給付原告林麗慧新臺幣壹佰零柒萬玖仟柒佰陸拾捌元，原告仲林秀蘭、仲之柔、仲之君各新臺幣伍拾萬元，及均自民國九十八年五月十五日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之三十八，餘由原告負擔。

被告則以：病患仲向明於97年3月4日因急性心肌梗塞到被告醫院急診，經急診醫師會診心臟內科主治醫師彭明正並施以心導管檢查，發現病患 左迴旋動脈完全阻塞及右冠狀動脈末端狹窄，考量病患前有顱內出血病史，不適合以血栓溶劑治療，於徵得仲向明同意進行心導管治療，其妻即原告林麗慧並簽署手術同意書，彭醫師於當日為其施作氣球擴張及左迴旋動脈血管支架置入術，術後病患復原良好。俟97年8月13日仲向明於門診自述其胸部不適，經核子醫學檢查結果，懷疑左迴旋動脈90%狹窄，不適合也無須施作冠狀動脈繞道手術，復徵得仲向明同意，由林麗慧於97年9月22日簽署手術同意書，即於97年9月23日上午9時許安排檢查性心導管術，證實病患左迴旋動脈確實有再次狹窄現象，經彭醫師向病患及林麗慧說明檢查結果及處置意見，並徵得病患及家屬同意為其繼續進行治療性心導管術。

詎料於治療性心導管術中即上午10時30分許，發生冠狀動脈主支剝離情形，經緊急為病患輸液、強心劑、主動脈氣球幫浦置放、氣管內管置放、呼吸器使用等處置，並通知心臟外科醫師及手術室進行手術準備，經心臟外科主治醫師 李君儀診察病患情形後，即聯絡手術室及手術所需相關人員，並向林麗慧說明病狀、需進行手術的原因、方式、風險、不手術可能的結果等事項，並徵得同意後為病患進行冠狀動脈繞道手術，同日上午11時30分許手術順利完成，惟術後因心臟功能無法負荷而使用人工心肺葉克膜機，97年9月29日拔除葉克膜機，惟三天後再度惡化需繼續使用葉克膜機，經李君儀醫師評估並邀請臺大醫院心臟外科 陳益祥醫師共同討論後建議心臟移植，病患於同年10月3日轉院臺大醫院接受後續治療，惟於97年10月20日病況不濟而過世。

彭醫師為專科醫師，其於醫療過程已告知手術方式及風險，手術同意書亦載明手術風險、副作用及併發症，被告醫院未違反告知義務甚明，又醫院同時設有心臟血管內科及心臟外科，雖有編號15及20兩間手術室，然當日上午均有手術進行，且分別於上午11時許及下午4時許結束，醫院於11時30分安排編號15手術室為病患進行手術，已盡力調度手術室及醫療設備支援，無故意或過失拖延手術進行等語資為置辯。

兩造爭執之事項：
(一)、彭明正醫師於97年3月4日為仲向明實施心導管手術前有無善盡告知義務?
(二)、彭明正醫師於97年9月23日為仲向明實施心導管手術前有無善盡告知義務?
(三)、如否，彭明正醫師之不作為與仲向明死亡結果間有無相當因果關係?
(四)、原告得否請求被告醫院賠償?
茲就兩造爭點及本院得心證之理由分述如下：

(一)、彭明正醫師於97年3月4日為仲向明實施心導管手術前有無善盡告知義務?
1、按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。醫療法第63條第1項有明文規定。又醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限，醫療法第64條第1項亦定有明文。惟上開規定旨在經由危險之說明，使患者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛。法條就醫師之危險說明義務，並未具體化其內容，能否漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切（含與施行手術無直接關聯）之危險說明義務?已非無疑，有最高法院96年臺上字第2476號裁判要旨參照。又倘囿於告知義務之履行，反延誤醫療之最佳時機，故上開條文將 告知義務於情況緊急時應為適當之限縮。

2、原告主張病患仲向明於97年3月4日心肌梗塞時，彭明正醫師違反醫療法規定告知義務，使病患及家屬於不知心肌梗塞尚有其他治療方式之情形下，同意並簽署手術同意書，所為之同意不生效力云云；惟查：病患發生心肌梗塞時，本得以 1. 血栓溶解性療法、2. 冠狀動脈氣球導管擴張暨支架放置術及 3. 冠狀動脈繞道手術為治療方式。惟仍應考量病患症狀之輕重緩急而為選擇，仲因急性心肌梗塞，於97年3月4日自萬芳醫院轉至被告醫院急診，由彭進行第一次診斷性心導管檢查，發現左迴旋動脈完全阻塞及右冠狀動脈末端狹窄，爰為其進行左迴旋動脈血管支架置入術及氣球擴張處理，臺北榮民總醫院鑑定，該院就詢問：「彭於實施系爭第一次手術前，是否尚有其他替代性治療方法可供選擇?」之問題，其函覆鑑定意見以為：「1.根據Guideline建議，病患若發生急性ST節段上升，於12小時內施行心導管手術，是class1的indication。也就是病患可以受惠於心導管手術治療，以降低死亡。案內個案係發生急性心肌梗塞，接受心導管手術治療並無不妥。當然，若病患因個人因素或病情嚴重度無法以心導管手術治療，實施冠狀動脈繞道手術是一替代治療的方式，然冠狀動脈繞道手術準備相對耗時，考慮阻塞血管再穿通所費時間，不見得對病患更好。另若醫療院所無法實施緊急心導管手術，應於病患到急診30分鐘內決定是否使用血栓溶解劑或轉院。」等語，由上可知，病患治療方式應視情況而定，但若使用血栓溶解劑應有投藥黃金時間之限制，病患當時確實因萬芳醫院無加護病床，而轉至被告醫院急診並進行心導管檢查，以此估算病患發生心肌梗塞到被告醫院就診之時間，恐不宜使用藥物治療法，再衡量冠狀動脈繞道手術耗時，故彭當時決定施行緊急心導管治療方式 並無不妥。

又「我看到病患時是在心導管室，當時病患是清醒的，在做心導管之前我在心導管室有告知家屬，病患要做心導管的理由，因為是緊急心導管為了爭取時間，總醫師於急診有告知家屬風險，病患家屬也有簽署同意書，我是根據萬芳的轉診紀錄，心電圖的變化及我們急診室的心電圖及心肌指數的變化。」等語為憑，惟為原告堅詞否認，本院認為由前述彭明正陳述內容，雖可認被告醫院當時處理個案之總醫師已將實施緊急心導管手術之原因及可能發生之併發症與危險，除以書面（檢查告知同意書）告知外，尚有以口頭說明之方式告知，並經原告林麗慧同意始為該手術，惟就前述治療性心導管檢查告知同意書第四項所載可能替代方案部分，被告醫院恐有未盡之處，但審酌當時病患情況確實緊急，並參以醫療法第63條第1項、第64條第2項規定，應排除上開條文所規定告知義務及此時病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意權行使，亦即於情況緊急時，醫療機構縱未為告知義務，及取得病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，仍得實施手術及治療之條文意旨，彭明正當時逕予緊急心導管，與常規流程並無不合，且藥物治療及血管繞道術之適用病例有其限制，均已如上述，就當時必須爭取搶救時間，應非一概課予醫師對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務，否則非但造成醫療資源之浪費，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，甚至造成病患同意權之行使空洞化，更與說明義務所欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離，揆諸上開說明，依一般具備理性智識之人皆會同意心導管檢查，醫師本於專業判斷逕予認定有效之治療方式，並無告知義務違反之問題，是彭明正醫師此部分依常規流程診斷病情，並告知最佳治療方式，核無不合。

(二)、彭明正醫師於97年9月23日為仲向明實施心導管手術前有無善盡告知義務?
1、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任民事訴訟法第277條前段定有明文。又負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任，有最高法院著有93年度臺上字第2058號判決意旨可資參照。復按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，係以傷害人體的方式達到治療疾病的目的，本伴隨一定程度之危險性，故醫療法第63條第1項規定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之，但情況緊急者，不在此限。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體之自主決定權。亦有最高法院著有99年度第2428號判決意旨可資參照。反面言之，若醫師未得到「告知後同意」即對病人為侵入性之手術，則其手術行為無論是否有利於病人之健康，都將是侵害病人對身體之自主決定權的行為。被告醫院既辯稱已由彭明正醫師確實告知病患仲向明及其家屬即原告林麗慧心導管手術之風險，並經原告林麗慧簽署治療性心導管檢查告知同意書後才施作心導管手術云云，此事實有利於被告，揆諸上揭規定，應由被告就該積極事實之存在負舉證責任。

2、經查：病患於五月時，曾因左邊腦部有顱內出血病史，當時在萬芳醫院住院，所以不宜再次使用藥物支架以避免再次的的顱內出血，因為藥物支架放置後要服用抗凝血劑容易導致出血，「所以我與病患解釋可能採取放置氣球支架或帶刀片的氣球支架為主，所以病患於門診時答應以此種治療方式，所以安排病患於97年9月22日住院。」等語，可知病患係進行二次心導管檢查治療，惟被告醫院仍應本於專業判斷，就病患之病徵、癒療機率等事項，向病患及家屬為實質之說明，賦予病患及家屬充分之醫療自主權，上開醫師說明及告知義務，依最高法院94年度臺上字第2676號判決意旨，其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、可能的副作用和發生機率、對副作用可能的處理方式和其危險、其他替代可能的治療方式和其危險及癒後狀況、藥物或儀器的危險性與副作用等事項。惟由前述彭陳述內容及其於97年9月23日主治醫師診療計畫記載可知彭雖就前揭手術之風險為告知，惟就冠狀動脈疾病所得採用之其他替代方案，其適應症、必要性、方式及可能之危險等情，均未詳實說明，被告醫院雖抗辯系爭同意書已就治療之替代方案載述陳明，惟觀系爭同意書第四點替代方案僅載有：「如果您決定不施行此檢查，可能會有潛在之危險（包括猝死、心肌梗塞、心臟衰竭、中風等），在您拒絕之前請與主治醫師再次討論您的決定。可能替代方案：繼續內科藥物治療或外科手術處理。」等文字，顯示其記載內容尚非充分，難認被告醫院已予病患及家屬實質上之說明，被告醫院執此證明已就系爭病症之其他治療方式及風險等為充分告知，容有未足，更難謂已詳盡告知義務。

(三)、如否，彭明正醫師之不作為與仲向明死亡結果間有無相當因果關係?
1、按受任人因處理委任事務有過失，或因逾越權限之行為所生之損害，對於委任人應負賠償之責，民法第544條定有明文。而醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與病患訂立契約，為之診治疾病，係屬醫療契約，其契約性質為何，固不無疑問，惟我國學說及實務見解通常均認為係屬委任契約或近似於委任契約之非典型契約，故民法債編關於委任契約一節之規定，在與醫療行為性質不相抵觸之情形下，亦當有所適用。病患前往醫療機構就診，若該醫療機構非醫師個人所開設，則成立醫療契約之當事人應為病患與醫療機構，醫療機構之醫師若為病患診治，醫師係屬醫療機構關於醫療契約之履行輔助人，於醫師對病患關於債之履行有故意或過失時，依民法第224條之規定，醫療機構應就其醫師之故意或過失負同一責任。又債務不履行之債務人之所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。若債權人已證明有債之關係存在，並因債務人不履行債務而受有損害，即得請求債務人負債務不履行責任。倘債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，自應由其負舉證責任，如未能舉證證明，即不能免責。本件原告依不完全給付之債務不履行法律關係，訴請被告醫院賠償損害，則依前開說明，關於債務不履行部分即應由被告醫院就其所為不可歸責之抗辯舉證證明。
2、經查：依前揭臺北榮總醫院鑑定意見：「1.發生血管破裂確實與心導管手術相關，意指若病患不接受心導管手術，則不會發生血管破裂。心導管手術中發生血管破裂是，心導管手術的併發症之一，醫師應於手術中盡量避免其發生。然就像所有其他手術可能的併發症，發生率無法是零。2.根據Guideline 建議，執行選擇性，心導管手術應有on site surgeon ，意指應有心臟外科醫師，並無規範是否需具備隨時可使用的手術室。3.由於併發症發生與其嚴重度的不確定性，無法臆測是否需緊急手術，醫師必須於術前告知家屬，心導管手術的相關可能併發症。4.當病患需要緊急手術，醫療相關單位應儘速讓病患接受手術。然而，對於每天各類緊急手術的數目與時間應無法預測，醫療單位應盡力調度緊急手術室因應。」等語，可知仲死亡原因為心導管手術併發症，屬不可預測之風險。病患於冠狀動脈發生剝離情形後，即施予冠狀動脈繞道手術，顯示本件並無不得以繞道手術治療之限制，非以治療性心導管術治療為必要。又病患發生動脈血管剝離時，被告醫院手術室均因使用中而未能即時實行繞道手術，本院審酌前揭鑑定意見所稱：併發症發生與其嚴重度的不確定性，彭就有無手術室配合提供一事，亦應先行告知病患或其家屬，惟彭未盡此部分告知義務，妨礙病患行使醫療自主權，而無法避免手術風險之發生，則仲因冠狀動脈剝離導致發生心衰竭終至死亡之結果，可謂與彭違反醫療法規定之告知義務相互間 具備相當因果關係。仲至被告醫院就診，係與被告醫院成立醫療契約，被告醫院以彭為履行契約之使用人、履行輔助人，就彭醫師於債之履行之過失，自應負同一責任。被告醫院未證明本件有何不可歸責之事由，可認其於債之履行顯有過失，應可認定。

(四)、原告得否請求被告醫院賠償?
1、按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。又債務人因債務不履行，致債權人之人格受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。民法第227條、第227條之1，分別定有明文。次按不法侵害致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。不法侵害他人致死者，被害人之父母、子女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。民法第192條第1、2 項、第194條分別定有明文。
2、原告與被告醫院醫療契約中，彭明正醫師受僱於被告醫院，為被告醫院之使用人，依民法第224條之規定，被告醫院對於彭明正醫師未盡告知義務，即未依債之本旨提供安全醫療服務而有違反注意義務之可歸責行為，應負同一責任，被告醫院之違約行為符合民法第227條之債務不履行責任要件，茲就原告請求之金額審酌如下：
(1)、醫療費用部分：原告林麗慧於仲向明轉診至臺大醫院所支付醫療費用及申請診斷證明之費用合計63,479元，業經提出醫療費用收據為證，應予准許。
(2)、殯葬費用部分：按殯葬費為收殮及埋葬費用，其賠償範圍仍應以實際支出之費用，並斟酌被害人當地之習俗、被害人身分、地位及生前經濟狀況決定之。故原告林麗慧請求喪葬費用516,289元，應予准許。
(3)、慰撫金部分：按法院於酌定慰藉金數額時，應斟酌加害人與被害人雙方之身分、資力與加害程度，及其他各種情形核定之，有最高法院著有51年臺上字第223號判例意旨參照。查原告仲林秀蘭、林麗慧及仲之柔、仲之君分別為被害人仲向明之母、配偶及子女，仲手術時年約51歲，堪稱正值壯年，詎於術後約1個月卻因被告醫院醫療過失而死亡，致使原告等痛失至親，心靈遭受巨大折磨，而被告醫院為醫學中心，屬國內大型醫療機構，茲衡量兩造身分、地位、資力及受害程度等情，認原告各請求慰撫金150萬元，尚屬過高，應各核減為50萬元，始稱允當。據上，原告林麗慧所受損害為1,079,768元（634,798元＋516,289 元＋50萬元＝1,079,768），原告仲林秀蘭、仲之柔、仲之君所受損害各為50萬元。

五、綜上所述，原告林麗慧及仲林秀蘭、仲之柔、仲之君本於債務不履行之法律關係，分別請求被告醫院給付1,079,768元及各50萬元，暨均自起訴狀繕本送達翌日即98年5月15日起至清償日止，按年息5%計算利息，為有理由，應予准許。逾此範圍，即屬無據，應予駁回。
六、本件原告勝訴部分，兩造均陳明願供擔保，分別聲請宣告假執行或免為假執行，本院經審核尚無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請，已失所附麗，併予駁回。
七、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第2項。

中 華 民 國 100 年 2 月 22 日