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精彩片段》周百謙:要看病患...【年代向錢看】20200224
https://www.youtube.com/watch?v=e_Qu7nCRmIc&feature=youtu.be

主持人：那我請教一下周醫師，周醫師是專業的胸腔內科醫師，我閱讀到過去的資料，過去SARS的相當多患者，他們即便痊癒之後，他們都有肺部纖維化的後遺症，然後這一次的台灣第一個女台商的案例，然後媒體也追蹤傳出來說，她確實儘管痊癒了，可是他也有肺部纖維化的後遺症，先請教周醫師，什麼叫肺部纖維化

周百謙：首先其實這個問題，我們會用比較深入的問題來做回答，因為這是一個很重要的問題，其實我們目前所面對還是一個不明的疾病，所以不明的疾病，我們會問的是死後解剖所看到的一個現象，所以事實上來講，我們看到最驚心動魄的一個部分是，鐘南山院士他有提到，在兩個死於新冠肺炎的部分，他注意到氣管裡面有大量黏液，跟所謂的SARS不太一樣，因為沒有看到纖維化，那個黏液的黏稠度使得病人換氣不能夠，甚至會看到有一些新聞裡面提到病患在死前掙扎，會抱怨氣沒辦法進去，可是我們會問的是說，他的切片部分，到底是死後幾天的切片，以及在切片之前病人的狀況都不明，所以我們會注意到在第二篇的部分，是Lancet我們說刺血針的胸腔醫學，它這個部分比較精準，他是一個50歲的新冠肺炎，所以他沒有太多的系統性疾病，而且他很快的在臨死之前的切片，包含肺部、包含心臟、包含肝臟的部分，所以會發現其實這時候就跟鍾南山所講的不一樣，事實上在Lancet這篇裡面，它所提到的是類似SARS所看到的纖維化，就跟台灣的這個病患有類似的情況，所以簡單來講，纖維化的關鍵會是在於說，它是一個可逆或不可逆，第二部分就是它產生的原因

主持人：所以周醫師我們先解釋一下，你今天提供了一個正常的X光跟這個纖維化的X光，正常CT的照片，我們特寫一下長這樣，然後纖維化的CT的照片，纖維化的意思感覺就是這感覺很多紋路，對不對

周百謙：對，我們其實會注意到纖維化有幾個特色，第一個部分會有紋路，我們說間質性的發炎，第二會類似我們說蜂窩狀的變化，所以我們在右下角這個部分的蜂窩狀並不太明顯，這個部分有可能它是一個比較急性到中急性的一個肺部發炎之後，由於它的間質受到影響，這個部分還沒辦法斷定它後續的部分是可逆還不可逆，因為造成纖維化最常見的是發炎，它也會受到藥物的治療選擇，以及所謂的一個同時存在的其他病原體像細菌，他最常見的其實是來自於氧氣的過度使用，我們叫過氧化物的部分，造成肺部修復的過程中一些發炎細胞的進入，產生這種纖維化
主持人：好，那周醫師，我再打個岔，纖維化我可不可以用一個簡單的案例，就是我們的皮膚沒有受傷的時候，它是光滑的，那它每一個組織細胞都是健康完整的，可是比方說假設我突然出車禍，然後我撞了一個傷，然後我有一個癒合的疤，然後那個疤就凹凸不平，那就是一種組織細胞的纖維化，可不可以這樣形容

周百謙：這個比喻非常的好，所以就發現同樣是受傷，有的人會留下纖維化，有的人不會，所以其實纖維化是一個一開始刺激之後，後面組織修復的一個結果，所以會不會產生纖維化，就要看這個病患他對於目前的一個所有的一些治療措施的一個反應的結果
主持人：那事實上周醫師剛剛講到，肺部的受傷之後會不會纖維化，當然也許不同的案例會有差異，那過去在SARS的案例上面，我們看到這樣的結果，然後這次台灣第一個女台商，罹患確診之後，他復原了，那媒體也追蹤傳出來她的肺部也有纖維化的狀況，再請問一下，一旦肺部纖維化了，可能會有哪一些明顯的症狀

周百謙：由於肺部纖維化，其實她的一個先前的一個問題會先照出來，肺部的一個實質性變化，所以就像主持人所拿的這兩張X光片，其實要注意到她其實不是纖維化，她是類似肺炎一樣，它的一個實質性的一個浸潤現象，所以這兩個表現，不管是左邊的SARS重症或是右邊的重症患者，在期刊論文裡面登出來的，它所表現的就是整個變白，代表說肺部它的組成包含氣管跟肺泡裡面，充滿了大量的發炎細胞、水分以及一些滲出性的液體，那這些甚出性液體，發炎細胞這些都會慢慢被吸收，但是問題是它在肺部裡面存留時間越久，因為它吸引更多發炎的一些物質，造成它的一個纖維化的部分，所以當肺部目前停留在實際變化，它是用缺氧來作表現，所以我們用更多的氧氣，但是當肺部的變化改變之後，纖維化的部分，它簡單來講，讓肺部變成一個變硬的一個微環境，我們在一個變硬的微環境，有些人用菜瓜布來做形容，當我們在呼吸的時候肺部要能夠擴張跟收縮、擴張跟收縮，可是他現在肺部纖維化代表的就是說肺部的菜瓜布形容之外，我們可以用氣球來做說明，當肺部的眾多氣球也就是肺泡這個部分，它變成是很硬的物體，你要把它吹開不容易的話，所以病患的表現第一個，他的肺部體積會減少，第二個他要更用力才能夠吸得到空氣，第三個假如說這些肺部的纖維化到一定程度的話，裡面的痰卡在裡面其實出不來，因為你的呼吸無法產生壓力差就會出不來

主持人：所以很多人假設是這樣，他可能比方說稍微走路都會喘，可是我們平常人可能跑步才會喘，走路不會喘，因為肺活量就不一樣了，然後像這樣纖維化的人，因為他吸收到的氧氣少了，所以如果我們測他身體中的血氧，他的血氧濃度可能是比較低的

周百謙：可以這麼說，因為其實這些病患他如果要我們說明的話，他的肺部的順應性是下降，相同吸的力量，可能正常人可以吸譬如說1000公升、1000cc，可能這種病患只有250到300，也就是說正常人吸一口氣，他要吸三口氣，這就會造成說他在一些需要劇烈運動的時候，他的換氣速度會跟不上實際的一個耗氧速度，而且這些部分在夜間會更麻煩，我們在夜間的時候會進入熟睡期，所以肌肉力量的不足，又伴隨著需要更大的力量才能吸到空氣的話，這種病人他會因為夜間的缺氧，而加重肺部以及自律神經的後續損傷

主持人：那就會變成陷入一個慢性疾病的惡性循環

周百謙：對，所以我們比較注意的還是在於說，大部分的纖維化在這種病毒性的一個疾病，其實是可逆的，我們以前認為SARS的肺部纖維化不可逆，可事實上來講，由於肺部它是一個很大容積的空間，少部分的纖維化，特別是有一些是急性的發炎所造成的假性纖維化，有些是慢性發炎造成的永久性纖維化，其實它的比例會調整，所以大部分的病患只要能好好按照醫生的建議，適度使用氧氣的供給，然後適度使用支持性的呼吸器，讓肺部維持適當的擴張，這時候其實它的纖維化大部分是可逆，只是比較有的可惜就是說，有些住院時間過久，反覆的病毒加細菌加黴菌的一些反覆刺激，這種永久性纖維化，可能就會造成說他的氧氣無法拿掉，但是如果好好去改善肺部的發炎狀況、改善營養狀況，讓呼吸肌不至於無力的話，其實這些肺部纖維化還是可以藉由時間、藉由胸腔復健來解決它的一些生理限制性

主持人：好，所以這還是回頭到，究竟一個人他在罹患肺炎的時候，他受傷的程度是多少，我仍然可以簡單的用皮膚來比喻，就好像比方說三度灼傷的皮膚很難復原到白白嫩嫩、細細嫩嫩，可是如果只是一個表皮擦傷的皮膚，他當時的受傷程度、發炎程度沒有那麼嚴重，那如果又是年紀比較小的小朋友，他的皮膚復原能力可能更好，那他也許受到皮膚的傷害，他最後的復原能力仍然會比較好，所以變成每一個個案，他受傷的程度跟他復原的程度都不見得一樣，而有一些復原的程度如果差的，他可以就會變成永久性的慢性傷害

周百謙：其實我完全贊同你的一個建議，其實我們發現這一波的新冠病毒，其實大部分只是一個帶菌狀況、帶原狀況，其實呼吸衰竭的跟SARS比較起來那個差太多了，也就就是說以前我們SARS有看到肺部纖維化，是因為幾乎每個發病到後面不可避免要使用呼吸器，可是我們目前收集到接近30個案例，會發現除了第24案他的一個呼吸器無法脫離，第19案的一個部分意外死亡之外，事實上來講大部份支持性療法都綽綽有餘，所以我們預期由於新冠肺炎大部分是鼻腔跟口腔的病毒存在，發燒不代表肺部發炎，所以看起來這個肺部纖維化就整體來講，它的影響應該不如SARS這麼地嚴重

主持人：好，支持性的療法過程當中，其中除了某一些支持性的藥物之外，還有包含支持性的供氧系統，就是說因為當他的肺部在發炎，於是他能夠吸收到的氧氣是變少的，然後醫院裡頭某一些比方說供氧系統，那一些供氧系統會幫助發炎的病人他的得到氧的含氧量增加，是這樣嗎
周百謙：其實我們對於這個氧氣的部分要去解釋就是說，我們在意的是組織會不會缺氧，組織會不會缺氧這個部分也就是說，為什麼在所有大陸的一些圖片裡面，病患都會直接用受氧氣的治療，原因是因為組織一旦缺氧，系統性的一個發炎就更加厲害，這時候更多的發炎細胞會聚在肺部，造成各式各樣的纖維化的影響，只是說今天的關鍵點會在於說，當你是重症的時候，到底是要插管用呼吸器，還是像我們目前在大陸的一系列的醫生死亡前的圖片，都注意到他是用鼻子的一個高流量的通氣裝置，因為我們一再解釋插管可以協助讓病患休息，同時讓肺泡可以充分擴張

主持人：等等插管是插到咽喉

周百謙：從嘴巴進去咽喉進去

主持人：插到哪裡，最深到哪裡

周百謙：大概在主氣管這個部分

主持人：主氣管這裡，然後藉由那一根管來供氧

周百謙：連接呼吸器的部分不單供氧之外協助肺部擴張，但如果使用紙用一個鼻子一個高流量的一個供氧系統的話，它只能夠協助讓氧氣進去，但它的力量不足以撐開這些被病毒所佔據、發炎所佔據的一些肺泡，所以就有更大的機率造成後續的沾黏以及肺部纖維化

主持人：所以就事論事，假設我是一個病人，我得到這樣的插管的醫療，跟我只有鼻孔這裡的供氧系統，那插管的醫療對我的身體肺部正在發炎的處境會得到比較好的幫助，可不可以這樣講
周百謙：理論是這個樣子，因為我們看到19案跟20案全部都進醫院，大家有沒有注意到一件事情，醫護人員全部沒有罹病，因為他們第一個就是很快進負壓，第二個他是用插管取代所謂的鼻子高流量，所以在插管底下肺部不但能夠擴張之外，這些從肺部在擴張之後，病毒的一個排除，其實都被呼吸器的濾網給過濾，所以才能夠讓我們的醫護人員能夠全身而退，但是我想大陸那邊他的關鍵是說沒有那麼多的呼吸器，所以才會造成在使用這種非侵入型鼻子高流量的情況下，病毒由於造成更多的咳嗽、更多的痰，因為插管就沒有所謂的咳嗽跟痰，反而造成更多醫護人員跟人與人之間的傳播，所以在某些情況上，能夠不用呼吸器會最好，但一旦用的話，越早用比越晚用來得好

主持人：好，那周醫師，我再問一個專業的問題，過去SARS的案例當中，第一線的醫護人員協助病人插管本身也是一個危險的動作，你剛剛已經說明了所謂插管是要把管子直接從咽喉插到支氣管，那它要插到很深，這樣的病人他可能會有反射性的嘔吐噁心反胃，這些噴出來的話，第一線在插的人因為他非常近距離，所以他就可能一不小心就遭受到感染跟危險，所以事實上插管這個動作在面對這樣的病人來講，第一線的醫護人員其實是冒著生命危險在執行的，我可不可以這樣說
周百謙：完全同意，因為其實在SARS期間，高雄長庚還有包含台大還有包含一些醫護人員，他其實插管的原因就是因為他幫別人插過管，在當時

主持人：然後他因此被感染

周百謙：其實真正的關鍵點會在口腔的分泌物，我們在幫病人做插管的時候，其實病患由於會先壓一個叫氣球我們叫AMBU Bagging，在那個壓球協助肺擴張的過程中，這個剎那會最危險，所以在壓的過程中，我們剛剛所提到過的肺泡擴張的病源體的飛散，第二個部分就口腔在壓的過程中飛沫的一個散失，這些部分都使得你插管再怎麼小心，附近這個環境一定有大量的病源體，所以如果插管的過程中，時間過久或病人有提到過的嘔吐物或一些飛沫的部分，噴在臉上噴在手上，甚至說你呼吸的過程中它直接進入操作者的肺部，它的風險就會大增，這是我們SARS看到的現象

主持人：所以在台灣在SARS的案例當中，很多醫護人員在第一線付出，可是他遭受到感染，每一個工作環節都存在著高感染風險，所以回頭來說，台灣第一線的高風險醫護人員本來就值得加薪，而每天只會嘴一大堆台灣要人道救援的台商台幹趕快來繳一下健保三代補充保稅