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再聊武漢肺炎

經過了一個多月，台灣的確診人數到了45人。許多探討(或者說"稱讚/歌頌"比較貼切?)台灣是如何防疫的國外文章，一致地提到了和中國緊鄰的我們能在世界的確診人數排行上甚至不到前20名，簡直是難以置信的事情。委實，如同JAMA(醫學上極度有權威的期刊之一)和部分歐洲媒體所分析，台灣的成功決不會只是單一的因素所造就－儘管許多人會將最大功臣視為封鎖邊境。事實上要做到台灣的這種規模的防疫成就，背後至少需要以下層面的疊加：
1. 邊境管制（登機檢疫、限縮班機）
2. 機場防疫（發燒篩檢、傳染病防制調查表）
3. 送醫通道（特殊通道送至醫療場所）
4. 民眾配合（誠實通報、配合隔離）
5. 衛生概念（洗手、正確戴口罩概念）
6. 檢驗能量（足夠之檢驗工具和人力）
7. 醫院感控（院內感染SOP，隔離病房治療）
8. 擴大疫調（接觸者調查、居家疫檢及健康管理監控）

而廣大的輿論常以此為傲，紛紛端出其他鄰近國家甚至歐美國家的數字來相比、分析，甚至揶揄一番。但大家常忽視的是，要做到每個步驟，背後都是難以估計的龐大成本，再者，要將其中任何一項的規模升級，成本又將上升多少倍，到了何種階段該放棄，都是需要以天為單位來做評估的項目。

我想就以日本來和我們做比較吧(應該是河道上的大家看過最多相關報導的國家)。過早的邊境管制顯然會重創日漸倚賴中國的經濟體，機場的防疫不僅牽涉外交、究竟該做到何種嚴謹程度也是議題，想達成民眾配合和觀念的建立、需要可觀的宣傳成本和輿論導引，口罩的分配需要生產單位的增產加上購買個數/族群的限縮、談何容易，醫療體系的準備受限於少數的負壓隔離病房，擴大檢驗數量需要投入相當的成本、在醫療資源貧瘠的區域更顯困頓，疫調的難度更是隨著傳播範圍、人數和複雜的居民背景、遊客來源而瘋狂上升。

許多人宣稱日本是因為沒經歷過SARS時期的經驗才會如此鬆散懈怠。當然缺乏SARS的經驗是事實，即將舉辦奧運和倚賴中國的政治因素也都是巨大的影響因子，但2009年日本國內為因應H1N1而最終導致醫療崩盤的前鑑，卻鮮少被人討論：

『有專家提及當年H1N1疫情邊境防控措施出現兩大反作用：人民期待過高的誤解、醫療人力崩盤。當年這兩大反效果造成日本醫療系統癱瘓，民眾蜂擁至醫院、企業要求員工提供陰性證明等。曾任日本國立感染症研究所負責防疫判斷的川崎市健康安全研究所所長岡部信彥，接受《日本經濟新聞》採訪指出，2009年H1N1時，日本國民對邊境防疫寄與厚望，無法接受疫情爆發，認為是防疫出錯；大量醫護人員投入邊境防控體系、病毒檢測、疑似個案的疫調工作，導致一般的醫療業務無法正常運作。據日本統計，H1N1時，日本健康監視對象一度高達13萬人，讓醫療院所保陷入混亂。因此日本部分專家認為，面對高傳染力的新興疾病，「邊境防控措施不是防止病毒入侵，而是延緩入侵。」因此這次日本政府認為，COVID-19已經出現人傳人、無症狀感染，就不再加強邊境防控，而是投入心力在醫療端。』

對傳染性疾病的防疫，在現今的社會中可以分為「邊境防治」→「擴散防治」→「重症防治」三個政策演進過程，台灣仍停留在邊境防治，以及擴散防治的前期，姑且稱為第一階段，當社區傳播人數開始大量上升後，醫療系統就將接手成為主要管理者，並且以公衛系統在隔離民眾上的角色為輔助，繼續控制疫情的發展，最終目標就是壓低重症的人數，取得尚可接受的平衡。

太陽底下無新鮮事，新病毒的出現、國家的應對和最後的結果常常是不斷重演的歷史，加上如同前述，在日本如此大的國家要做到完善第一階段的準備，將會耗費龐大的資源成本和時間，直接導致第二階段的延遲和準備不足，所以日本這次選擇了棄守「第一階段」(或者在許多事情上選擇了「亡羊補牢」而非「未雨綢繆」，來拚命降低犧牲的成本)，直接投注心力在抗戰的「第二階段」，而反覆的政策、過於明顯的放棄姿態便造就了國內外的無數質疑和評議，這是顯而易見的。至於日本過於相信WHO等組織的權威說詞、才會端出這次接連不斷的爭議作為? 在全球化退潮、國際組織漸失強制力的現今、又是尤其信任國內專家意見的日本，實在是難以令人信服的說法；不如說，WHO的說法是被當局拿來當作控制輿論風向的依據、工具罷了。

對於疾病傳播的預測，來自於對病原體特性和傳播能力的理解。現在明確得知的就是，無症狀者有足夠的傳播，且得病者的傳染力出現在症狀之前、也將會保留一二週甚至之上(所以出院康復的速度才會如此慢，並不表示罹病者本身的痊癒速度是慢的)，這些都和「笨笨的」得等到發燒一兩天後才有傳染力、而且容易將罹病者殺到重傷或沒命的SARS不同。在這樣的條件下，社區傳播絕不能避免，必然會出現。於是問題就變成了，當疾病在短時間內進入了下一個階段，台灣的民眾將會如何看待這件事。

當下社會上的風氣其實是有危險的－每一天增加個一兩例，大家為此而一方面感到緊張不安，一方面又為了看似獲得了不錯的控制(跟其他國家比起來)而安心了不少。指揮中心報告的大多數案例都可以好好地找到疫情傳播的來源者，花費心思得來的詳盡疫調帶給了人民安心...然而這種「刻花式」的疫調到底有其極限(要知道每個疫調都是源於病人/家屬親身的記憶和說法，人多了這些說法絕對會出差錯)，為了守住「尚未進入社區傳播階段」的名聲和避免恐慌的說法，造成部分民眾「不會大流行起來」的錯誤假象，是否會在進入社區傳播階段時反倒成為恐慌的助燃料，或是導致部分民眾得病時為規避輿論壓力對於病情的隱瞞，誰也無法保證。當初SARS進入台灣前期政府喊出的「三零政策」(零社區感染、零死亡、零輸出)，直接地造成了和平醫院的封院和部分醫院的院內感染肆虐，在在提醒我們別為了好看的數據，遭受更嚴重的損失。

如今台灣對於疫情的成功控制，毋寧說是成本和犧牲尚在控制範圍內。但是當規模逐漸擴大呢? 當時間一久呢? 全球的疫情方興未艾、這是顯而易見的事實，現在大規模限縮了來自中國的旅客，然後呢? 能夠持續到什麼時候呢? 當其他國家的人數一步步上升的時候，這場作戰還可以持續多久? 最簡單的例子是，現今負責居家隔離的監控單位，能夠運用的人力其實相當有限，人數一旦多起來，恐沒辦法繼續用同樣的方法持續執行下去。換個層面來看，一開始台灣有六家負責檢驗病毒的醫院，如今已翻倍再翻倍變成了二十數家，然而即使增加了四倍、卻恰恰跟檢驗人數的增長打了個平，這件事嚴重嗎? 別忘了現在的檢驗人力來源可不是增設檢驗單位或新招募人力，而是挪用原本的檢驗資源來做的，也就是說原本需要被執行的檢驗被擱置、拖延了，而隨著政府的通報、檢驗標準越放越寬(甚至加入了交由醫師自主判斷的條件進來)，寧願錯殺一千不可放過一人，多加個條件將會使符合通報/檢驗標準的疑似個案多出多少，是非常可怕的事情。現今的台灣勉強有辦法應付，對比資源不足的日本、歐美各國之下顯得有餘裕，但快篩試劑的問世還要以月為單位來等，如此一來連進入社區傳播階段的初期都會出現檢驗能量不足的窘境，政府有解方了嗎? 難道還要繼續挪用舊有的資源嗎? 同樣地，因應越來越寬的檢驗標準，各醫院開始在內部和外部(鄰近醫院)間尋求應對的方式，為應付暴衝的檢驗數，將他科的病房挪用來改造成檢驗用隔離單人房，將他科的醫護人力挪用來撐起肺炎專用病房，並且依照懷疑的程度高低而做不同防護的資源分配，為了長期的抗戰正積極地提早做了準備，顯示出台灣的醫療系統在過往的(SARS、MERS...)經驗、良好的相互交流(以及廉價耐操的人力)之下，確確實實地防範著社區傳播大爆發的那天來臨－然而，此時中央指揮應有的巨大影響力卻不見了，最可見的政策還是個被評為影響本就有限的限制醫護人員出國一事，豈不令人生憂。

(順帶一提，現有試劑的敏感度大概是七成，意思是只做一次的話，十個中標的人會有三個被遺漏掉，所以唯一的做法是多做幾次，但是究竟做到幾次才是可以接受的範圍呢? 這也是國外爭議不斷的事情，國內倒是相當不惜成本的規定至少兩次/三次了，因此造成了資源更快速的消耗...)

或許這些例子聽似離生活遙遠。但仔細想想，當你的家人原先需要到醫院門診回診拿藥、或為最近出現的症狀而前往看診、甚至動手術，卻因為擔憂疫情而決定拖遲個幾週再去，幾週後卻發現病例數暴增，前往醫院的風險更高了，或者原本簡單的手術因為沒有病床、沒有人力而只得拖延，雖然醫師仍會有一定的評估標準，但是否會因此產生不好的預後呢? 誰都說不準－此時或許你會開始想，當初若是早有預測幾週後疫情的情況會惡化就好了。這些因此而被排擠的醫療資源需求者，最後造成的傷害會不會低於感染武漢肺炎所受的傷害，誰也不知曉。或者更加貼近生活來說，各大產業如果沒得到政府精準的評估、說明，預先知道疫情將會持續多久，惡化多快，對於未來數週、數月受到的衝擊又如何能夠好好應對呢? 總不能僅僅指望著政府來補助各行各業所蒙受的損失吧。現下政府帶領大家獲致了成功，但是卻從未好好向大家說明這些成就後面犧牲的成本為何－這往往是大眾難以看見的盲點，甚至到了什麼階段必須棄守一些防疫措施以求原本的資源能夠繼續正常地運作下去，個人認為是件危險的事。打虎英雄，切勿淪為騎虎難下。

台灣做得好的一項是時時向民眾更新疫情的現況，對比日本的訊息傳遞速度更是明顯，但這同時也可能成為雙面刃。一時竄起的公眾熱度、加上台灣民眾大多「過度謹慎」的本性，讓口罩的使用率居高不下，洗手的觀念也算流通得廣泛，或許是造成國內感染人數尚少的一大重要原因。然而這將是一場許久的戰役，當公眾的關注程度隨時間弱化，政府又未事先將未來趨勢的預測、整體政策的大方向順利告知群眾，將是一項隱憂。公衛顧名思義，是公共、公眾的衛生議題，現實的是、它所謀求的首要目標並非個人的利益，而是群體的最大利益，殘酷地說就是，只要尚在預測、可控制的範圍，重病和死亡的人數就不會讓政府投入過度的關注；當疾病的各種數據開始出爐，政府的專家們會開始預測出一個「模組」，畫出預測的罹病人數、重症人數等等曲線，然後在定期更新曲線的同時，時時監測社會上的現實狀況和這條曲線相比如何，偏離太多便開始調整政策－意思是，他們對於疫情的過程和終點早有了大致的預測。總是密切地觀測著輿論發展方向的政府，該什麼讓大家得知，最終不免有成百甚至上千的感染人數，在讓群眾不鬆懈警惕心的同時不過度恐慌(畢竟現在還是個增加個一兩例就能被瘋狂報導、掀起波瀾的社會氛圍)、進而能有長期抗戰的心理準備，同樣是個不容逃避的課題。

至於在第二階段具體來說該做些什麼呢? 從擴散防治的角度來看，做的最直接的應當是要求集會現場自主規範停辦、並且長期停課的日本，外國的學者們對這樣的措施提出了一些質疑，包含了難以阻止被解散的民眾前往別處聚集、而且停課等措施也必然會造成一定的損失，拿一定會有的損失來換未知的成果成效、讓多數歐美國家對於這種措施有所遲疑。再者，社區傳播已難以遏止的後期，避免高風險族群成為重病者的防治，倚賴的便是已經能夠成熟執行的「檢驗、通報、隔離」三步驟，在保留足夠正常醫療資源的前提下，擴大至一定程度的檢驗(韓國的得來速採檢是未來深入社區的參考解方之一)，讓政府對於各地的傳播現況能夠隨時掌握，以此來面向民眾做出隨時更新的建議生活措施、並提供具體政策，以此抓到的越來越多輕症患者，除了更完善的通報系統以外，將會需要妥善的隔離措施，以防傳給高風險族群，除了醫學中心、地區醫院的一般病房以外更需要準備好其他配套方案 (就像指揮中心最近提出的旅館安置方案，恰好同時能拯救這段時期低迷的住宿業；大陸的方艙醫院理論上是個面臨醫療整體崩壞的合理作法，只是諸般因素讓執行上爭議不斷罷了)。但除了上述的大方向不同以外，個人能做的事情其實是一致的－避免群聚、洗手搭配適當地戴上口罩，雖然目的已從為了避免自身染病變成了避免傳染給家裡和周圍高風險的親友們。

現在台灣在第一階段的疫情控制上取得的成就確實是值得開心和驕傲的，但別忘了，對於武漢肺炎來說所謂的第一階段，不過只是為了爭取時間為第二階段做準備、暫且「撐」住的時間而已，重點絕對是在後頭－該如何長期地和疾病共處，取得生活上的平衡點，才是對我們的真正考驗，也才是最後會被國際拿出來比較的項目。